Lubaczów
szukaj
Poniedziałek, 17 grudnia 2018r.




Wiadomości

Miasto

Urząd

Informacja publiczna

Instytucje

Kultura, Oświata, Sport

x

Organizacje

Ochrona Danych Osobowych

Formularz do zgłaszania projektów drukuj

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr 501/LI/2018
Rady Miejskiej w Lubaczowie
z dnia 28 czerwca 2018 r.



FORMULARZ DO ZGŁASZANIA PROPOZYCJI PROJEKTÓW
do zrealizowania na terenie Miasta Lubaczowa w ramach Budżetu Obywatelskiego na 2019 rok

1. Dane osobowe pomysłodawcy lub reprezentanta pomysłodawców*
a) Imię i nazwisko:
b) Adres zamieszkania:
c) Kontakt do pomysłodawcy / przedstawiciela pomysłodawców: (należy podać numer telefonu oraz, o ile to możliwe, adres e-mail)
d) Kogo reprezentuje: (np. siebie, grupę mieszkańców ulicy…, grupę mieszkańców osiedla….., organizację – podać nazwę i adres organizacji)

2. Podstawowe informacje o projekcie*
a) Tytuł projektu: (nie więcej niż 8 wyrazów)
b) Lokalizacja projektu: (należy określić miejsce realizacji projektu w sposób łatwy do zlokalizowania)
c) Obszar tematyczny: (np. sport i rekreacja, rozwój infrastruktury, edukacja itp.)

3. Cele projektu* (maks. 100 wyrazów)

4. Ochrona środowiska (zalecane) (należy określić, jaki wpływ na środowisko będzie miała realizacja zaproponowanego projektu, maks. 50 wyrazów)

5. Opis projektu* (należy przedstawić opis projektu, maks. 400 wyrazów)

6. Uzasadnienie* (należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu, w tym przedstawić problem, który zostanie rozwiązany w wyniku realizacji projektu, maks. 200 wyrazów)

7. Zakres projektu* (należy wskazać, komu będzie służył projekt oraz którzy mieszkańcy skorzystają na jego realizacji, maks. 100 wyrazów)

8. Szacunkowy kosztorys*

Opis składowych projektu oraz koszt brutto (należy oszacować i podać główne składowe projektu, podanie wyłącznie jednej składowej, typu np. remont – 40.000 zł będzie traktowane jako niewypełnienie pola)
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RAZEM ………………………. (zł)

Obowiązkowo należy wypełnić wszystkie pola wniosku!

Dodatkowe załączniki (zalecane np. zdjęcia, ekspertyzy, analizy prawne, rekomendacje, opracowania graficzne, wizualne itp.)
__________________ ________________________________________________________
Data Czytelny podpis pomysłodawcy lub przedstawiciela pomysłodawców


Oświadczenie pomysłodawcy lub reprezentanta pomysłodawców projektu do Budżetu Obywatelskiego
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia konsultacji społecznych z mieszkańcami projektów zgłoszonych do Budżetu Obywatelskiego jako części budżetu Gminy Miejskiej Lubaczów na 2019 rok oraz w związku z ewentualną dalszą realizacją projektu.
__________________ ________________________________________________________
Data Czytelny podpis pomysłodawcy lub przedstawiciela pomysłodawców


Oświadczam, iż wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości w dowolnej formie informacji o tym, że jestem pomysłodawcą / reprezentantem pomysłodawców projektu zgłoszonego do Budżetu Obywatelskiego Miasta Lubaczowa.
__________________ ________________________________________________________
Data Czytelny podpis pomysłodawcy lub przedstawiciela pomysłodawców




KALENDARZ

20
GRUDNIA

Sesja Rady Miejskiej

22
GRUDNIA

Kiermasz Świąteczny

23
GRUDNIA

III Liga Futsalu

28
GRUDNIA

Sesja Rady Miejskiej

30
GRUDNIA

III Liga Futsalu

13
STYCZNIA

27. Finał
WOŚP









InspireHub - GIAP

Geoserwis Mapy


NUMERY ALARMOWE
Miejski Zakład Gospodarki
Komunalnej i Mieszkaniowej
+48 16 632 90 95
 

Hydrofornia

  +48 16 632 16 70
 
Oczyszczalnia Ścieków
+48 16 632 26 21
 
Pogotowie wodociągowe
+48 531 019 500
 
Pogotowie kanalizacyjne
+48 730 269 726
+48 730 285 787



realizacja
redakcja
historia
(C) 1998-2017 Urząd Miasta Lubaczów GłównaGłówna PowrótPowrót GóraGóra