Lubaczów
szukaj
Czwartek, 21 lutego 2019r.




Wiadomości

Miasto

Urząd

Informacja publiczna

Instytucje

Organizacje

Kultura, Oświata, Sport

x

Ochrona Danych Osobowych

Formularz do zgłaszania projektów drukuj

Załącznik Nr 2 do uchwały Nr 501/LI/2018
Rady Miejskiej w Lubaczowie
z dnia 28 czerwca 2018 r.



FORMULARZ DO ZGŁASZANIA PROPOZYCJI PROJEKTÓW
do zrealizowania na terenie Miasta Lubaczowa w ramach Budżetu Obywatelskiego na 2019 rok

1. Dane osobowe pomysłodawcy lub reprezentanta pomysłodawców*
a) Imię i nazwisko:
b) Adres zamieszkania:
c) Kontakt do pomysłodawcy / przedstawiciela pomysłodawców: (należy podać numer telefonu oraz, o ile to możliwe, adres e-mail)
d) Kogo reprezentuje: (np. siebie, grupę mieszkańców ulicy…, grupę mieszkańców osiedla….., organizację – podać nazwę i adres organizacji)

2. Podstawowe informacje o projekcie*
a) Tytuł projektu: (nie więcej niż 8 wyrazów)
b) Lokalizacja projektu: (należy określić miejsce realizacji projektu w sposób łatwy do zlokalizowania)
c) Obszar tematyczny: (np. sport i rekreacja, rozwój infrastruktury, edukacja itp.)

3. Cele projektu* (maks. 100 wyrazów)

4. Ochrona środowiska (zalecane) (należy określić, jaki wpływ na środowisko będzie miała realizacja zaproponowanego projektu, maks. 50 wyrazów)

5. Opis projektu* (należy przedstawić opis projektu, maks. 400 wyrazów)

6. Uzasadnienie* (należy uzasadnić potrzebę realizacji projektu, w tym przedstawić problem, który zostanie rozwiązany w wyniku realizacji projektu, maks. 200 wyrazów)

7. Zakres projektu* (należy wskazać, komu będzie służył projekt oraz którzy mieszkańcy skorzystają na jego realizacji, maks. 100 wyrazów)

8. Szacunkowy kosztorys*

Opis składowych projektu oraz koszt brutto (należy oszacować i podać główne składowe projektu, podanie wyłącznie jednej składowej, typu np. remont – 40.000 zł będzie traktowane jako niewypełnienie pola)
1. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
RAZEM ………………………. (zł)

Obowiązkowo należy wypełnić wszystkie pola wniosku!

Dodatkowe załączniki (zalecane np. zdjęcia, ekspertyzy, analizy prawne, rekomendacje, opracowania graficzne, wizualne itp.)
__________________ ________________________________________________________
Data Czytelny podpis pomysłodawcy lub przedstawiciela pomysłodawców


Oświadczenie pomysłodawcy lub reprezentanta pomysłodawców projektu do Budżetu Obywatelskiego
Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016 r. poz. 922, z późn. zm.) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do przeprowadzenia konsultacji społecznych z mieszkańcami projektów zgłoszonych do Budżetu Obywatelskiego jako części budżetu Gminy Miejskiej Lubaczów na 2019 rok oraz w związku z ewentualną dalszą realizacją projektu.
__________________ ________________________________________________________
Data Czytelny podpis pomysłodawcy lub przedstawiciela pomysłodawców


Oświadczam, iż wyrażam zgodę na podanie do publicznej wiadomości w dowolnej formie informacji o tym, że jestem pomysłodawcą / reprezentantem pomysłodawców projektu zgłoszonego do Budżetu Obywatelskiego Miasta Lubaczowa.
__________________ ________________________________________________________
Data Czytelny podpis pomysłodawcy lub przedstawiciela pomysłodawców










KALENDARZ

11-23

LUTEGO
Ferie zimowe
z MDK

11-23

LUTEGO
Sportowe Ferie
z MOSiR

21
LUTEGO

V zwyczajna sesja
Rady Miejskiej

22
LUTEGO

Promocja książki „Dzieje lasów lubaczowskich”

24
LUTEGO

Koncert Galowy
„Kresy" i Przyjaciele”

26
LUTEGO

Mistrz Ortografii
Ziemi Lubaczowskiej

29
LUTEGO

Lubaczowskie Impresje Muzyczne

2
MARCA

Charytatywny Bal Karnawałowy





InspireHub - GIAP

Geoserwis Mapy


NUMERY ALARMOWE
Miejski Zakład Gospodarki
Komunalnej i Mieszkaniowej
+48 16 632 90 95
 

Hydrofornia

  +48 16 632 16 70
 
Oczyszczalnia Ścieków
+48 16 632 26 21
 
Pogotowie wodociągowe
+48 531 019 500
 
Pogotowie kanalizacyjne
+48 730 269 726
+48 730 285 787



realizacja
redakcja
historia
(C) 1998-2017 Urząd Miasta Lubaczów GłównaGłówna PowrótPowrót GóraGóra